一、基本原则

（一）保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本。

（二）广覆盖，保基本，多层次，可持续。

（三）筹资标准、保障水平与全市经济社会发展水平相适应。

（四）以收定支、收支平衡、略有结余。

二、覆盖范围

（五）全市行政区域内的国家机关、事业单位、各类企业、社会团体、民办非企业单位及其职工（含退休人员）应按规定参加生育保险和职工基本医疗保险（以下简称两项保险）。

三、统筹层次

（六）两项保险实行市级统筹，全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇保障、统一基金管理、统一经办服务、统一信息网络。

四、基金筹集

（七）有用人单位的两项保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按上年度单位职工实际平均工资作为缴费基数，缴费比例为缴费基数的7.3%（含生育保险和补充医疗保险），职工个人按本人工资总额的2%缴纳。缴费基数分设上、下限，上、下限分别为全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资300%、80%。

（八）灵活就业人员、由失业保险金代缴职工基本医疗保险（以下简称职工医保）费人员按缴费基数下限的（四川省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资）8.8%缴纳（含补充医疗保险，不含生育保险）。

五、缴费年限

（九）参加职工医保（含大病统筹）人员最低实际缴费年限为15年。

参加职工医保人员实际缴费已达到15年，但未领取职工养老保险退休待遇的，应当继续按规定缴纳两项保险费。

（十）参加职工医保实际缴费已满15年的，应在办理领取职工养老保险退休待遇时，同步办理职工医保清算手续。清算后用人单位和个人不再缴纳两项保险费，参保人员从清算后的次月起正常享受职工医保待遇。

（十一）参加职工医保实际缴费未满15年的，应在办理领取职工养老保险退休待遇时，同步按最低实际缴费年限办理职工医保一次性清算手续，清算标准为清算时上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资80%的6.8%。清算后用人单位和个人不再缴纳两项保险费，参保人员从清算后的次月起正常享受职工医保待遇。

（十二）以灵活就业人员身份曾参加过职工医保，在办理领取职工养老保险退休待遇时，未正常参加职工医保的，可按最低实际缴费年限进行一次性清算，清算标准为清算时上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资80%的6.8%。清算后个人不再缴纳基本医疗保险费，参保人员从完清手续满12个月后正常享受职工医保待遇。

（十三）以灵活就业人员身份参加职工基本养老保险，但未参加职工医保的，在办理领取职工养老保险退休待遇时，可按最低实际缴费年限进行职工医保一次性清算，清算标准为清算时上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资80%的6.8%。清算后个人不再缴纳职工医保费，参保人员从完清清算手续满12个月后正常享受职工医保待遇。

（十四）企业依法撤销或破产时，应依法清偿其所欠的两项保险费，其中，生育保险费缴费不足12个月的，按12个月进行清偿。生育保险费清偿标准为企业依法撤销或破产前一个月全单位的两项保险费缴费基数的0.5%。

六、参保缴费

（十五）已参保单位无人员变化的，按规定向征收部门缴费。有人员变化的，在人员增减后的 30 日内向医保经办机构办理人员增减变化手续。

（十六）新成立单位在取得营业执照或获准成立30 日内向医保经办机构办理两项保险申报、登记，并向征收部门缴费。

（十七）灵活就业人员向医保经办机构办理职工医保申报、登记，并向征收部门缴费。

七、待遇保障

（十八）职工医保基金实行统筹基金和个人账户相结合。

（十九）参保人员两项保险费用支付范围执行《国家和四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》等相关规定。

（二十）两项保险待遇包括住院医疗费用、门诊特殊疾病医疗费用、药品单行支付费用、个人账户费用、生育医疗费用、计划生育医疗费用和生育津贴。

（二十一）参保人员住院使用基本医疗保险乙类药品应先行自费10%，剩余部分按比例报销。特殊诊疗项目及特殊医用材料报销另文规定。

（二十二）职工医保统筹基金的起付标准、报销比例和最高支付限额按下表执行。

起付标准、报销比例及最高支付限额表

（二十三）个人账户划转标准按下表执行。

个人账户主要用于支付定点医药机构门诊医疗费用及住院医疗费用中的个人承担部分，当个人账户余额不足支付时由个人自付。

参保人员因各种原因（包括死亡）中途停保的，对已缴纳的基本医疗保险费统筹部分归入统筹基金，个人账户余额退还本人（本人死亡的退还继承人）。

（二十四）参保人员（含灵活就业、失业保险金代缴人员）符合计划生育政策的正常生育医疗费用按下列标准定额支付。

（二十五）参保人员（不含灵活就业、失业保险金代缴人员）符合计划生育政策的医疗费用定额支付标准为：

1.放置宫内节育器、取出宫内节育器，每例120元；长效缓释避孕皮下埋植剂取出术，每例200元；

2.长效缓释避孕皮下埋植剂植术术、人工流产术（含药物流产）、输精管结扎术、输卵管结扎术，每例500元；

3.3个月以上（含3个月）5个月以下的中期妊娠引产，每例1200元；

4. 5个月以上（含5个月）7个月以下的中晚期妊娠引产，每例1500元。

（二十六）参保人员（含灵活就业、失业保险金代缴人员）发生的妊娠并发症（不含保胎治疗）、计划生育并发症发生的医疗费用按照职工基本医疗保险规定报销。

分娩并发症中的子宫破裂、产后大出血、脐带脱垂与脐带先露、羊水栓塞、胎儿窘迫5种并发症先享受生育医疗定额报销后，剩余费用再按照职工基本医疗保险规定报销；其它分娩并发症按照职工基本医疗保险规定报销。

（二十七）生育津贴计发标准为：对差额拨款、自收自支的事业单位，以及企业单位参保人员，由参保单位按职工所在用人单位上年度职工月平均工资计算为日平均工资后，再乘以产（生育）假天数。按此计算的生育津贴若低于本人产（生育）假期间工资收入的，由用人单位补足。生育津贴与产（生育）假期间工资不重复享受。产（生育）假计划生育手术假的计算方式如下：

1.正常生育的享受98天产假和60天生育假;难产的，增加产假15天;生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。

2.计划生育手术假计算天数为：怀孕未满4个月流产的享受15天产假;怀孕满4个月流产的享受42天产假。

（二十八）企业依法撤销或破产时按规定清偿了两项保险费的怀孕女职工，在破产之日起280天内生育的，可以享受生育保险待遇，其生育津贴由当地经办机构按规定标准直接支付给本人。

（二十九）参保单位男职工的配偶未在任何单位就业且未参加两项保险的，可以享受生育期间的正常生育医疗费用定额补助。

（三十）用人单位及职工从缴费次月享受基本医疗保险待遇；连续缴费满12个月（含）后享受生育津贴。

由失业保险金代缴职工医保费的失业人员，从缴费当月起享受职工医保待遇；由失业保险金代缴职工医保费的征地农转非人员，从缴费次月起享受职工医保待遇。

（三十一）单位及参保人员当月缴费从次月享受职工医保待遇，当月未缴费的从次月起停止享受职工医保待遇。

（三十二）参保单位出现欠缴两项保险费的按下列情形处理：

参保单位已生成参保缴费计划后出现欠费的，欠费6个月以内的，应暂停享受两项保险待遇，补缴后正常享受两项保险待遇，并可补报欠费期间的两项保险待遇。

参保单位已生成参保缴费计划后欠费超过6个月的，按断保处理，再次参保时应补缴中断期间的两项保险费和利息，从再次参保的当月起享受两项保险待遇，断保期间不享受两项保险待遇。

（三十三）新参保（含断保后再次参保）的灵活就业人员，从缴费之日起12个月后享受职工医保待遇；灵活就业人员中断缴费满12个月及以上的按断保处理，断保期间不享受职工医保待遇和生育医疗费用待遇。

（三十四）2008年8月1日前已办理退休，且仍由所在单位按缴费基数3%缴费的，用人单位和退休人员均不再缴费，参保人员从本细则施行之日起正常享受职工医保待遇。

八、医保服务

（三十五）对符合条件的医疗机构实行协议管理。市、县（区）医保经办机构与定点医药机构按年度签订两项保险服务协议，明确双方的权利和义务。

（三十六）参保人员因病在市内定点医疗机构住院，以及在市外已实现异地就医即时结算的医疗机构发生的符合医保基金支付范围的医疗费用实行即时结算；在市外未实现即时结算的定点医疗机构治疗发生的医疗费用和因突发疾病在非定点医疗机构发生的医疗费用由个人全额垫付，凭结算专用票据等资料到参保地县（区）指定机构申请报销。

九、监督管理

（三十七）职工医保基金严格执行社会保险基金财务制度。

（三十八）医疗保险经办机构应建立健全预决算制度，财务会计制度和内部审计制度，定期报告基金收支情况，严格审核医疗费用开支，及时支付医疗费用。

（三十九）各相关部门、医保经办机构及其工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，定点医药机构及其工作人员以合谋、欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医保基金的，参保人员采取欺诈等手段骗取医保基金的，按《中华人民共和国社会保险法》及相关规定处理。对涉嫌犯罪的，按规定移交司法机关处理。

（四十）市医疗保障局、市财政局可根据上级有关规定和本办法，结合基金运行情况对基金筹集、医保待遇等相关指标进行调整。

十、本《细则》从2020年4月1日起施行

《宜宾市劳动和社会保障局宜宾市财政局关于印发宜宾市职工生育保险市级统筹实施办法（暂行）》（宜劳社发〔2007〕16号）、《宜宾市劳动和社会保障局关于印发宜宾市城镇职工基本医疗保险实施细则（试行）的通知》（宜劳社发〔2008〕15号）、《宜宾市劳动和社会保障局宜宾市财政局关于调整生育保险待遇标准的通知》（宜劳社发〔2008〕58号）、《宜宾市人力资源和社会保障局宜宾市财政局关于调整职工生育保险待遇范围和标准的通知》（宜人社办发〔2013〕311号）、《宜宾市人力资源和社会保障局宜宾市财政局关于完善生育保险市级统筹制度的通知》（宜人社发〔2014〕5号）、《宜宾市医保局宜宾市财政局关于阶段性降低企业职工基本医疗保险单位缴费费率的通知》（宜医保发〔2019〕16号）文件同时废止。