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【科普】胰波未平，胰波又起
前言：
胰岛素释放曲线(insulin release curve，IRC)是胰岛素释放试验中将不同时相点胰岛素检测值连接起来的一条曲线，多数情况下曲线呈“倒钟型”，只有1个峰值。当曲线中胰岛素某时相点出现异常的降低或升高时，可使曲线出现2个峰值。双峰型的释放曲线通常被认为是检测误差或是释放试验操作失误所致，而国内文献报道，接受胰岛素治疗的患者可出现双峰型IRC，而且排除上述原因后，仍有一部分不规则IRC无法解释[1]。常见的双峰型IRC类型为胰岛素在半小时和两小时出现波峰。
患者，男，68岁，3月前无明显诱因下出现口干、多饮、多尿，每日饮水量达2000ml，体重逐渐减轻约5kg：不伴怕热、多汗、多食易饥、光过敏、口腔溃疡、恶心呕吐等不适，院外测得空腹血糖为“7+ mmol /L”，未诊治，上述不适持续存在，伴解泡沫尿，夜尿次数増加约3-4饮，无视力下降、皮肤蚁行感、肢端麻木感、间歇性跛行、腹泻与便秘交替进行等，入院测得静脉空腹血糖为”14.94mmol/ L ”，糖化血红蛋白：10.30%，考虑为“2型糖尿病伴周围循环障碍”。
血常规：WBC5.874×109/L，HGB 151g/L，RBC 4.71×1012/L，HCT 46.2%，PLT 111×109/L。
尿常规检查：比重：1.038，尿葡萄糖：4+，其余指标正常。
生化全套：GLU 14.94mmol/L，肝功能、肾功能、血脂、电解质未见异常，糖化血红蛋白：10.30%。
于次日进行糖耐量及胰岛素释放实验，结果如下图：
糖耐量实验结果两小时达高峰，胰岛素和C-P均存在餐后半小时降低，而后升高，餐后两小时达高峰的情况。
这样的胰岛素、C-P释放曲线准确吗？这样的结果可以发吗？
出现这样的胰岛素、C肽释放曲线，我们首先查看分析糖耐量结果，从临床标本采集的习惯来讲，糖耐量实验和胰岛素、C-P释放实验同时进行，标本的采集存在一致性，从这个案例中看到糖耐量曲线只有2h一个波峰，3小时未恢复正常，这符合2型糖尿病糖耐量实验的模式，即血糖波峰延迟，3小时未恢复至正常水平，而胰岛素和C-P释放均呈现先下降再上升的趋势，2小时达到峰值，出现这样的情况难道是因为仪器出现检测误差吗？也或是胰岛素、C-P存在标本采集不准确？
为排除这些困惑，再次将仪器进行室内质控，室内质控结果显示胰岛素、C-P项目结果在控，排除了仪器检测不准确的问题。随后为排除随机误差及标本采集错误的因素，使用糖耐量标本再次进行胰岛素、C-P结果的检测，检测结果如下图：
第一次和第二次检测结果一致，排除了仪器检测不准确及标本采集错误的因素，最后考虑为患者的个体和病程差异导致出现这样的情况。
有文章指出，潜在的胰岛素抵抗损害了胰岛B细胞内的酶系统，大量胰岛素原蓄积，大量葡萄糖摄入使血糖急剧升高，胰岛B细胞受到强烈刺激，大量胰岛素原随胰岛素入血造成胰岛素假性增高，引起胰岛素 现双峰曲线，常见模式为半小时和两小时出现波峰[1]，这与本案例中的先降低，再升高，两小时达波峰不一致，而且文章中也提到，C-P和胰岛素是由胰岛素原等分子释放，C-P的检测不受外源性胰岛素及胰岛素原的干扰，双峰胰岛素的案例中，C-P释放曲线呈单峰，本案中，C-P也呈先降低、再升高的趋势。
分析胰岛素和C-P的释放特点，发现“先降低”的情况在I型糖尿病中较多见，是否为为胰岛细胞储备功能不足导致？李光伟提出，一般来说正常人在 OGTT中糖负荷后Ins 水平可比基础值升高 6～8倍低于5倍者可能是胰岛β细胞储备功能受损[3]。根据李军，李秀钧，张杰，等提出的糖负荷后30 min胰岛素增值 (△I30)、c肽增值(△C-P30)及其与葡萄糖增值 (△G30)的比值，即△I30／△G30、△C-P30/△G30作为胰岛素第一分泌相指标[4]，本案例△I30／△G30、△C-P30/△G30均中均呈负值，进一步证实了第一分泌相受损。案例中，患者胰岛细胞储备功能出现问题，第一分泌相受损，出现使用大于生产，导致胰岛素和C肽在口服葡萄糖后半小时出现先降低情况。而后进入第二分泌相，胰岛β细胞分泌大量的胰岛素和C肽进入血液，引起血液中胰岛素和C肽升高，并在2小时点达到高峰。
在检验工作中如果遇到胰岛素释放曲线异常时，需结合C肽释放曲线和糖耐量结果及病人病情进行综合分析，同时也需要考虑以下因素：
1)仪器检测结果是否准确，是否存在系统误差和随机误差。
2)采集的标本是否按照要求时间进行采集，是否存在条码上采集时间点与实际不符的情况。
3)在释放试验过程中病人的依从性，如过程中有无喝水、吃东西的情况。
4)因个体和病情差异，多数情况下，胰岛素和C肽的释放曲线均呈单波峰，少数患者会出现胰岛素呈现双波峰（半小时和两小时），也可能呈现胰岛素和C肽均先降低、后升高的情况，在报告审核时应结合病情分析。
1. 徐准，段秋林，郑伦和．口服葡萄糖耐量试验曲线与胰岛素分泌曲线的联合分析[J]．国际检验医学杂志，2006，27(11)：1052-1053.
2. 刘郭永,铁耿洁.双峰型胰岛素释放曲线的初步分析[J].国际放射医学核医学杂志 ，2010，34(6)：359-362
3. 李光伟．胰岛β细胞功能评估［J］．国外医学内分泌学分册，2003，23（3）：159-16
4. 李军，李秀钧，张杰，等．糖耐量受损大鼠胰岛a细胞胰高血糖 索及神经肽Y的表达．中华内分泌代谢杂志，2004，20(3)：185-189．
